［IS-REC/ISSUES］ 本を“読めない”、“読まない”

●「趣味は読書」

　昭和後半に学生・研修医時代を過ごした私は他の同世代医師の多くと同じように当時の趣味の一つと問われると、それは「読書」であった。昭和40～50年代の大学紛争で一時的に大学封鎖があり、寮に籠もって全集本などを片っ端から読んだ。読書習慣は、学生から医師となって集中的に文献を多読するスキルにもつながった。医師としてやるべきことが増え、またさまざま興味も増えて、生活時間の中で占める読書時間・習慣は徐々に片隅に追いやられる事となった。新聞雑誌の書評をみたり、本屋で立ち読みして本を購入する習慣は現在まで続いている。しかし御多分に漏れず、“読書する時間がない”、という理由で購入しても“積んどく”状態となっている本の山が心を痛める。もはや趣味の読書は雲散霧消してしまったかのようだ。

●“本を読めない”のは時間のせい？！

　現役医師として一日の多くの時間が仕事に費やされる。仕事以外の残された時間は睡眠を含む家庭での些事で埋まり、それを除くと自分の自由時間はほんのわずかである。そのわずかな時間も現在の生活信条である時間と量で決めた運動習慣によってほとんどが費やされる。継続する運動習慣は生活体力や認知能力維持に間違いなく有効で、自らの経験を元にした患者さんへの生活指導にも熱が入る。しかし、ありていに言えば、現在の私の運動習慣は一つの趣味にぎないのかもしれない。結果として24時間をどう割り振っても読書する時間は捻出できそうにない。ハウツー本には“すきま時間”の利用、目的なくスマホのメール確認、SNS、YouTubeを止めて読書！、等々が書かれている。確かに仕事の合間にそういった事に時間を費やす事がないでもないが、仕事はたいてい分刻みで待っており、仕事で疲れ果てた頭と身体にすきま読書の強要はとてもできっこないのである。

●“本を読めない”という“能力低下”

　老化と共に若いころの不摂生が祟って、生活習慣病・歯周病・持病の悪化などがじわじわと迫ってくる。継続的運動習慣や自分をいたわる健康管理などでその浸食を多少ともくい止めてはいるが、ななかか厳しい戦いである。特に加齢とも関係した視力や聴力の衰えがある。聴力低下は健康診断で指摘され、多用するイヤホンをノイズキャンセル型に換え、長時間利用時には音を低めに利用することでうまく乗り切る事が出来た。しかし視力は老眼に加えて緑内障の合併があり、低眼圧でも羞明や視野障害による光量低下があり、ロービジョン状態である。周囲のまぶしい環境での読字、特に細かい文字を読んだ時の眼の疲労は激しい。“本を読めない”のは時間や習慣の喪失だけではなく、この羞明や眼精疲労の影響が大きく、明らかな“能力低下”なのである。

●“能力低下”の代償

　TV・YouTube・新聞・ラジオなどは情報獲得手段であるが、読書は知識・知力を蓄える別次元のもの。新聞・雑誌の拾い読みをよくするが、これも情報を仕入れる以上の域をでていない。得た情報を何らかの形でアウトプットしなければ、その情報も右から左へ素通りするに過ぎない。読書は視覚以外の感覚情報も駆使し、その内容と共に各頁のイメージを含めてインプットされるので後々まで頭に残り、情報から知識レベルへと昇華される。まさに読書の効用である。能力低下で本を“読めない”、“読まない”のであれば、リハ医のセンスとして何らかの代償手段を講じたいところだ。

●ロービジョンの代償手段

　日本ロービジョン学会から「視覚補助具ハンドブック」が小冊子（2016年6月発行）で出版されている。まぶしい時の遮光眼鏡、様々な拡大鏡、単眼鏡、拡大読書器、複合的な機能を持つタブレットやスマホ端末などの利用である。

●情報から知識へ昇華を助ける代償手段

　新聞記事や、雑誌記事、様々なマニュアル・説明書、書籍、医学文献など、読んで手元に置いていつでも利用・参照したい刊行物がたくさんある。本を“読めない”、“読まない”では済まされないのが現役医師を続ける上でも必定である。私は相当以前からシートフィードスキャナ（ScanSnap)で、手元に置きたい資料や記事、本、教科書をPDFとし、一覧性に優れたPDF画像データベース(PaperPort)に取り込んできた。取り込むPDFを年・月、記事か文献か、等でフォルダ分けしているのでいつでも参照可能である。現在はこのシステムを単なる参照型データベースから機能面で大幅なバージョアップを図っている。すなわち、読書に相当する情報から知識へ、その昇華を助ける代償手段として利用するのである。以前、書籍や教科書のPDF化は本をばらして紙綴じ部分を裁断するなど、手間のかかる作業であった。しかし今はオーディオ化した本を簡単にPDFとする方法があり、大凡の書籍は簡単にPDFとして取り込み可能である。取り込んだPDFをAI(notebook LM)に読み込ませ、内容の要約・個条書き・音声解説・マインドマップ・図表、等々、ソースPDFで自分の知りたかった情報に合わせてアウトプットの形式をさまざま選択をすると、あまり眼に負担をかけずに楽しみながら知識の習得が可能となる。AI時代となって単発的な情報の取得手段でのみAI活用を考えるのは勿体ない。AIは今後リハ領域、特に能力低下やハンディキャプの代償手段としてもさらに利用が拡がっていくだろう。

※本稿は、秋田医報NO1651、2026年8月『銷夏随想号』に掲載した。

［IS-REC/ISSUES］高齢者の多病・重複障害～リハ科の私はどう考えどう対処しているか～

●多病・重複障害・複雑な罹病歴

　社会に戻す最終段階医療の一端はリハ科が担っている。リハ科入院は患者さんを生活の場に戻す“活かすための最終段階医療”の位置づけである。患者さんの多くは超高齢者で、多数の背景と既往・現疾患を持ち、その結果多数の重複する障害を抱えて入院してくる。持参する詳細なデータ、長文の紹介状に、たくさんの病名や障害、臨床経過が書かれ、治療に必要となったたくさんの薬剤が記載されている。疾患管理・治療の継続・リハビリ、という“活かして生活の場に戻す医療”を期待して紹介元から託された入院である。バトンを渡される側にはその意識・意気込みがあっても、紹介書類の束にすっかり度肝を抜かれ、怯んでしまっているのが実態である。しかし実際に患者さんと接し診察して、本人や家族の話を聴き、リハ医の経験知とリハ手法の進歩進展から自分なりに出来ることを頭で描くと、何とかなりそうな気がしてくるから不思議である。

●栄養障害・生活習慣病・骨関節疾患・心腎疾患の重複

 　高齢者にみる摂食嚥下困難と栄養障害、その結果生じるフレイルやサルコペニアはリハ医の立場からずっと取り組んできた。また生活習慣病である高血圧・脂質異常症・糖尿病も運動と栄養の面から疾患自体を含め長年対応している。骨関節疾患や呼吸・循環器疾患が主要疾患であれば、同僚のS先生やY先生、T先生の出番であり私の悩むところではない。問題はあくまでもこれらが重複する多病状態(multi-morbidity）とその結果生じる多重・重複障害(multiple disabilities）である。

●悩ましい心・腎疾患

　慢性心不全や慢性腎臓病（CKD）を背景に持つ例が多くなっている。慢性心不全は65歳以上で5～10%だが85歳を超える当院ではその数倍の印象である。慢性心不全は高齢者の能力低下原因として、治療管理の進歩とともにリハ分野でも心臓リハとして眼を見張る進歩がみられている。心不全治療薬は、Fantastic4（Β遮断薬・MRA・ARII・SGLT2阻害薬）が定番であり、当科紹介患者の服用も多い。しかしリハ入院中の場面ではバイタルチェックや電解質を含む採血検査の間隔が開き疎かになりがちなことと、体力低下で脱水・感染を来し、それを引き金に致命的となるる場合（BRASH症候群）があり要注意である。またCKDでも栄養不十分や電解質異常から機能レベルが入院時より更に下降して寝たきりとなるので気が抜けない。

●Tさん（84歳）の場合

　Tさんは、心・肺疾患などを背景に、主病の胸部大動脈瘤術後に脳卒中を併発して急性期治療後、当院紹介となった。当院紹介時、現疾患6、既往疾患４を抱え、15の内服薬継続で入院した。ワーファリンなど薬の管理もさることながら、急性期の嚥下機能低下による低栄養・サルコペニア、脳梗塞による注意障害や判断力低下、筋力低下と体幹・下肢バランス能力低下が問題であった。しかしTさんの場合は、予想した以上に順調に経過し、嚥下機能・栄養状態改善、整地・短距離であれば独歩も可能となって自宅退院した。Tさんは多病・重複障害を抱えていたが、主病発症前の生活で認知機能の低下がなく、元・公務員幹部職員として自分に誇りを持ち、また規則正しい生活と定期的運動を行い生活体力が維持されていた。回復が良かったのは、この高い病前生活機能が幸いしたと考えている。

●多病・重複障害患者のリハ

　ここ10数年来、リハ分野では心・腎疾患など内部障害リハの進歩が著しい。身体障害を抱える高齢者リハもこの恩恵に預かって、以前であれば積極的リハの適応外として障害に合わせた退院先探しと施設入所までの時間稼ぎが入院の主目的となっていた。しかし心血管疾患後の心臓リハに関する多数の研究で、安定期・慢性期の継続的運動療法で長期の生命・機能予後を改善することがが示され、計測数値的にもそれが裏付けられた。また、運動の種類や負荷方法も、心血管疾患に関する運動処方として明確な原則が確立され、頻度・強度・時間・種類・運動量・運動漸増の原則（FITT-VP）が示され、特に“やってるつもりだけの運動はダメ”と運動療法の管理の重要性が言われている。

●多病・重複障害患者の予後を決めるもの

　心肺・腎疾患で日常生活の身体活動量と死亡率が逆相関することが疫学的に示され、またTさんの事例でも知れるように認知機能を含む病前の生活機能がどれだけ維持されていたかが多病・重複障害でも機能予後を決めている。年齢がいっても食事や運動に気配りを欠かさず生活機能を維持する大切さを訴えていきたいと思っている。

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養生のヒント 老後の健やかな暮らしを守る『習慣の力』

 ●人生100年時代、いつまでも自分らしい自立生活を送りたい

高齢期の要介護状態を避け、いつまでも若々しく自分らしい自立生活を送るためには中高年期からの習慣の見直しが不可欠です。筋肉量が低下する「サルコペニア」や、心身の活力が低下する「フレイル」を予防するための「養生」の知恵を、科学的な習慣形成の視点から考えます。 

1．筋肉と血管を守る「攻め」の食習慣

筋肉量は20代後半から30歳頃をピークに減少が始まり、80歳以上ではピーク時の5〜7割程度まで低下します 。これを防ぐには、単に食べるだけでなく「何を、どう食べるか」が重要です。特に適正体重1kgあたり1g以上のたんぱく質摂取がサルコペニア発症予防に有効です 。また筋肉の合成を促す「ロイシン」を含む必須アミノ酸（BCAA）を意識しましょう 。加えて、多くの種類の食品を食べる習慣があるとサルコペニアのリスクが低いとされます。骨を強くし転倒を防ぐビタミンDは、1日20μgの補給が推奨されます 。脳卒中予防のため、就寝前や起床後にコップ1杯の水を飲む習慣をつけましょう。糖と塩を控える事も大切です。高血圧予防の減塩に加えて、最近では砂糖の摂りすぎが血圧を上げ、血管疾患のリスクを高めることが指摘されています。

2． 生活に溶け込ませる「ながら」運動

筋肉を維持するには、適切な栄養管理と運動（レジスタンストレーニング）の併用が最も効果的です 。「トイレ・スクワット」を推奨します。トイレに行くたびに便座の前で2回スクワットをしましょう。1日8回行えば計16回になり、血圧や血糖値の改善が期待できます。不要な安静を避けることも大切です。「活動量の低下」はサルコペニアの大きな原因です 。日常の些細な動作を「運動」と捉え、こまめに体を動かすことが寝たきり予防に繋がります。

3.  三日坊主を脱する「習慣化」のメカニズム

健康に良いと分かっていても続けられないのは、意志の力のせいではありません。脳の「習慣ループ」を理解することが鍵です。「きっかけ→ルーチン→報酬」のループです。 習慣は、何らかの「きっかけ（例：トイレに行く）」、それに応じた「ルーチン（例：スクワット）」、そして脳が喜ぶ「報酬（例：スッキリした、自分を褒める）」の3ステップで構成されます 。

●「習慣化」の黄金律

 悪い習慣を直したいときは、きっかけと報酬はそのままに、真ん中の「ルーチン」だけを健康的なものに置き換えます 。

SMARTな目標設定とは、「具体的（Specific）」「測定可能（Measurable）」など、実現可能な目標を立てることで、リハビリテーションの効果も高まります。老後の健康は、日々の小さな選択の積み重ねです。「栄養ケアなくしてリハビリなし」と言われるように、食事と運動をセットで習慣化し、自立した毎日を長く楽しみましょう 。

※当稿は、秋田県で配布される広報誌『楽園』VOL.94/2026.4.1に掲載されました．

［IS-REC/ISSUES］『いいたい放題』“食べられない"は、“命の分かれ目?”～超高齢者の胃瘻造設

  超高齢者の胃瘻造設依頼が増加している．ムセや咳き込みで食事が摂れず栄養障害を来した例、食事介助で誤嚥を繰り返し喀痰喀出困難となった例など、その多くは施設利用中の患者さんで施設職員が対処に困り果て紹介となったケースである．一方、在宅療養中の高齢者が自ら嚥下困難で来院するケースはすこぶる少ない．また意を決して来院した場合でも症状が相当進行しており短期の外来対応では困難な場合がほとんどである．生活体力や生命維持に必要十分な栄養を確保するにはたとえ一部の食材を選択して口にできても胃瘻という代替栄養路も併せて必要な場合が多く、入院治療が必要なことを説明する．しかし多くの患者は事の重大さに関わらず即座の対応を拒否し結局、誤嚥性肺炎を繰り返して急性期病院に入院する事となる．

●嚥下障害入院の現状

　摂食嚥下障害を主病名の一つとして当院に入院した患者さんの退院時予後を検討した．2022/10/01～2023/10/31までの13カ月間、該当する入院患者60名．嚥下障害・栄養障害への主たる対応は、経鼻胃管13、嚥下困難食による対応11、維持的静脈栄養4、胃瘻造設9、対症療法（看取り・早期死亡）23である．嚥下障害・栄養障害で積極的対応が出来なければその多くが死に至る結果であった．また継続入院例を除く入院期間は2～156日（中央値51日）で治療法によらず入院が長期化する傾向であった．胃瘻造設9例でみると栄養管理の問題が解決しても夜間喀痰吸引の必要などで施設再入所が困難となり退院が決まらない場合が多い．

●胃瘻造設が生命予後・QOLを維持改善した例

(1)ケースKS(PEG当時78歳・女性)

　一人暮らしで以前から誤嚥による肺炎を繰り返し、肺膿瘍を合併した．由利組合総合病院で胃瘻造設を含む治療を受け、その後の嚥下を含む訓練を希望して当院入院となる．嚥下評価の結果、食品の適切な種類とその形態で経口摂取可能と判断した．補水と内服のみ胃瘻を利用し嚥下訓練後、施設入所となった．その後、経口摂取継続と補水・服薬のみ胃瘻の方針は変わらず、約10年後の現在も家族に連れられて定期的胃瘻ボタン交換目的に当院外来を受診している．

(2)ケースTS(PEG時74歳・女性)

　パーキンソン病でくも膜下出血を併発した．経口摂取困難で胃瘻造設となり、治療継続目的に紹介された．嚥下評価の結果、補水と内服薬のみ胃瘻から投与となった．維持的訓練を継続し歩行器歩行可能で、日中は車椅子に座りデイルームで趣味の読書やスケッチをしていた．その後パーキンソン病の進行で寡動・振戦が悪化し、3年目に鬼籍に入った．

(3)ケースTA(PEG時85歳・女性)

　アルツハイマー型認知症で陽性症状が強く菅原病院入院中であった．転倒骨折して寝たきりとなり当院へ転院となった．簡単な意思疎通可能なほかは、食事を含め介護抵抗が激しかった．家族の希望も強く胃瘻造設による強制栄養となった。家族とのやりとりや手を握り視線を合わせたスタッフとの対話は意外に大人しく対応し、結局老健施設入所退院となった．その後、家族に連れられ定期的に胃瘻ボタン交換に外来を受診していたが、約6年目の本年91歳で死亡した．

●終末期医療ではない胃瘻造設

　“食べる・呑む”機能＝摂食嚥下機能も加齢に伴って徐々に低下する．いわゆる口まわりの衰えであるオーラルフレイルの時期から予防が大切であるが、脳卒中や神経筋疾患、認知症でない限り、相当高齢となるまで摂食嚥下機能は保たれる．したがってひとたび“食べる・呑む”機能が障害されると、終末期としてその積極的対応を放棄する場合が多いように思われる．胃瘻造設は口から食べることを排除するものではなく、食種や食形態を選んで継続も可能である．本人や家族が望むのであれば、生命予後・QOLを維持改善する手段の一つとして胃瘻を検討して良いのではないだろうか．

※当該記事は2026年１月、由利本荘医師会報NO.616『新春特集号』に掲載した

［IS-REC/ISSUES］私の医師会病院10年～リハビリテーション科外来～

●リハ医はよくわからない

　内科医や外科医などと違って、リハビリテーション科医師（以下、“リハ医”）はその存在がよく分かられていない．リハ医者を名乗る者をみると、そのキャリアはさまざま．つい最近までは何を専門として何をやっている者をリハ医と称するか、そのコンセンサスのない時期が相当長く続いていたように思われる．今でこそ大学にリハ医学講座が増え、そこでストレート研修を終えて専門医となるリハ医も多くなった．リハ医療は患者の持つ疾患とその結果生じる生活機能上の障害を対象とするチーム医療なので、その臨床科としての実際的ニーズは相当高い．他方、様々なキャリアを経てリハ医となった者は、やはり自分の経験やスキル、判断力を総合的臨床能力として活かしたい．その場合、リハ医の主たる力量発揮の場は、やはり外来診療である．

●医師会病院10年、私の外来診療

　前職の県立リハセンでは、外来患者の多くがリハ依頼の新患患者であった．医師会病院に来てからしばらくの間、整形外科医不在の影響で主にその代理的診療をこなしていた．整形外科医の前院長外来を引き継いた形である．また元々私のライフワークであった脳卒中や高齢障害者のリハ、特に高次脳機能障害や摂食嚥下機能障害・栄養障害などについても現院長の御配慮で赴任当初から徐々に体制を整えていくことができた．入院リハ患者を対象とした摂食嚥下機能評価として嚥下内視鏡(VE)、嚥下造影(VF)装置を導入した．外来紹介患者を対象にした“摂食嚥下機能評価短期入院”も立ち上げた．またスペースのやりくりに難儀したが言語訓練室を拡充し、未就学児童を対象としたコミュニケーション障害（機能性構音障害や言語発達遅滞）患児を受け入れやすくした．診療内容に関わる診療報酬改訂の影響も大きかった．療養病棟に代わる介護医療院の開設など病院全体に関わることのほか、リハ科を含む外来診療にも大きな影響があった．

●訪問リハ医師診察と生活習慣病療養管理

　いずれも診療報酬点数に影響する形で導入された．それまで訪問リハは依頼元の診療情報提供書からリハ医が指示を出し、担当スタッフから訪問時の報告を受ける形で完了したが、新たに２～３カ月に一度リハ医の直接診察が必要となった．外来に来院出来る患者を除いてセラピストと一緒に患家へ出向くこととなる．主治医が別の場合が多いので、診察も指導も疾患や服薬を除いた障害状態の変化や入浴・排泄・食事など生活機能上の問題を評価しアドバイスする．外来受診可能な患者についてもほぼ同様だが力点は肥満と廃用予防の食事・運動に関する評価と指導が多くなる．生活習慣病療養管理は高血圧・糖尿病・脂質異常症のある患者がすべて対象で、指導は食事と運動に加え、服薬管理と採血検査結果説明などとなる．

●痙性運動障害（SMD）のボツリヌストキシン療法

　ここ数年、重度痙性麻痺でケアが大変な場合や患側上下肢管理を目的にボツリヌストキシン施注を行ってきた．高齢者が増えて比較的若い歩行自立のケースや改善の余地がある上肢の補助手レベル患者は稀で、結果としてSMDで施注適応となる例は必ずしも多くはない．しかし施注を反復してその効果を実感したリピーターが徐々に増えてきている．現在はリハセン同僚の荒巻晋治先生の応援を受けながら主に午後の時間に行っている．

●胃瘻造設患者のアフターケア

　赴任10年が経過し胃瘻造設例も増えた．造設後施設に戻った患者が定期的に胃瘻ボタン交換にやって来る．高齢造設患者でも胃瘻の延命効果は大きい．交換は容易で嘱託医にお願いしているケースも多いが、定期的に外来にやってくる患者さんと交換時にコミュニケーションを取るのも楽しいものだ．

●医師会病院10年目リハ医の今

　外科系医師として出発した私はリハ科担当当初、痙性麻痺の腱切り、経口摂取にこだわる嚥下障害例の喉頭摘出など、整形外科や耳鼻科の支援を受けながら“外科系リハ医“としてスタートした．また内視鏡医・向島　偕先生の協力を得て秋田県内でも相当早く胃瘻造設を開始した．一定期間大学リハ部・中村隆一教授の元で研修を受け、県立リハセンに勤務してからは大学同門の千田富義先生の指導を受けオーソドックスなリハ診療を実践してきた．そして医師会病院に赴任して以後、院内同僚の先生の知恵と知識に学びながら当院に合ったリハ医療を展開してきている．その自己満足度は高い．しかし困ったことに午前中の外来診療が昼を過ぎても終わらなくなってしまった．低血糖と同僚外来看護師さんの迷惑にはらはらしながら今日に至っている．

（本稿は2026年1月、秋田県医師会報NO.1644 『新春随想号』に掲載した）

 

明けましておめでとうございます 2026年 元旦

 　早いもので現在の病院にリハ医として奉職し昨年暮、永年勤続１０年の表彰を受けました．これまで同僚職員や医師会諸先生、前職リハセンスタッフなど、多数の方々から御支援を賜り、何とか現在に至っております．
　今後ともよろしくお願い申し上げます．