［IS-REC/ISSUES］私の医師会病院10年～リハビリテーション科外来～

●リハ医はよくわからない

　内科医や外科医などと違って、リハビリテーション科医師（以下、“リハ医”）はその存在がよく分かられていない．リハ医者を名乗る者をみると、そのキャリアはさまざま．つい最近までは何を専門として何をやっている者をリハ医と称するか、そのコンセンサスのない時期が相当長く続いていたように思われる．今でこそ大学にリハ医学講座が増え、そこでストレート研修を終えて専門医となるリハ医も多くなった．リハ医療は患者の持つ疾患とその結果生じる生活機能上の障害を対象とするチーム医療なので、その臨床科としての実際的ニーズは相当高い．他方、様々なキャリアを経てリハ医となった者は、やはり自分の経験やスキル、判断力を総合的臨床能力として活かしたい．その場合、リハ医の主たる力量発揮の場は、やはり外来診療である．

●医師会病院10年、私の外来診療

　前職の県立リハセンでは、外来患者の多くがリハ依頼の新患患者であった．医師会病院に来てからしばらくの間、整形外科医不在の影響で主にその代理的診療をこなしていた．整形外科医の前院長外来を引き継いた形である．また元々私のライフワークであった脳卒中や高齢障害者のリハ、特に高次脳機能障害や摂食嚥下機能障害・栄養障害などについても現院長の御配慮で赴任当初から徐々に体制を整えていくことができた．入院リハ患者を対象とした摂食嚥下機能評価として嚥下内視鏡(VE)、嚥下造影(VF)装置を導入した．外来紹介患者を対象にした“摂食嚥下機能評価短期入院”も立ち上げた．またスペースのやりくりに難儀したが言語訓練室を拡充し、未就学児童を対象としたコミュニケーション障害（機能性構音障害や言語発達遅滞）患児を受け入れやすくした．診療内容に関わる診療報酬改訂の影響も大きかった．療養病棟に代わる介護医療院の開設など病院全体に関わることのほか、リハ科を含む外来診療にも大きな影響があった．

●訪問リハ医師診察と生活習慣病療養管理

　いずれも診療報酬点数に影響する形で導入された．それまで訪問リハは依頼元の診療情報提供書からリハ医が指示を出し、担当スタッフから訪問時の報告を受ける形で完了したが、新たに２～３カ月に一度リハ医の直接診察が必要となった．外来に来院出来る患者を除いてセラピストと一緒に患家へ出向くこととなる．主治医が別の場合が多いので、診察も指導も疾患や服薬を除いた障害状態の変化や入浴・排泄・食事など生活機能上の問題を評価しアドバイスする．外来受診可能な患者についてもほぼ同様だが力点は肥満と廃用予防の食事・運動に関する評価と指導が多くなる．生活習慣病療養管理は高血圧・糖尿病・脂質異常症のある患者がすべて対象で、指導は食事と運動に加え、服薬管理と採血検査結果説明などとなる．

●痙性運動障害（SMD）のボツリヌストキシン療法

　ここ数年、重度痙性麻痺でケアが大変な場合や患側上下肢管理を目的にボツリヌストキシン施注を行ってきた．高齢者が増えて比較的若い歩行自立のケースや改善の余地がある上肢の補助手レベル患者は稀で、結果としてSMDで施注適応となる例は必ずしも多くはない．しかし施注を反復してその効果を実感したリピーターが徐々に増えてきている．現在はリハセン同僚の荒巻晋治先生の応援を受けながら主に午後の時間に行っている．

●胃瘻造設患者のアフターケア

　赴任10年が経過し胃瘻造設例も増えた．造設後施設に戻った患者が定期的に胃瘻ボタン交換にやって来る．高齢造設患者でも胃瘻の延命効果は大きい．交換は容易で嘱託医にお願いしているケースも多いが、定期的に外来にやってくる患者さんと交換時にコミュニケーションを取るのも楽しいものだ．

●医師会病院10年目リハ医の今

　外科系医師として出発した私はリハ科担当当初、痙性麻痺の腱切り、経口摂取にこだわる嚥下障害例の喉頭摘出など、整形外科や耳鼻科の支援を受けながら“外科系リハ医“としてスタートした．また内視鏡医・向島　偕先生の協力を得て秋田県内でも相当早く胃瘻造設を開始した．一定期間大学リハ部・中村隆一教授の元で研修を受け、県立リハセンに勤務してからは大学同門の千田富義先生の指導を受けオーソドックスなリハ診療を実践してきた．そして医師会病院に赴任して以後、院内同僚の先生の知恵と知識に学びながら当院に合ったリハ医療を展開してきている．その自己満足度は高い．しかし困ったことに午前中の外来診療が昼を過ぎても終わらなくなってしまった．低血糖と同僚外来看護師さんの迷惑にはらはらしながら今日に至っている．

（本稿は2026年1月、秋田県医師会報NO.1644 『新春随想号』に掲載した）